quarta-feira, 9 de março de 2016
domingo, 7 de fevereiro de 2016
A importância dos exames anteriores na avaliação e controle de pacientes com endometriose profunda
Qual a importância de levar os exames anteriores (ultrassonografias, ressonância magnética, histerossalpingografia, etc..) para o radiologista que irá realizar o seu mapeamento de endometriose?
O momento da realização de qualquer exame radiológico representa um intervalo de tempo pontual para a paciente que o realiza, assim como para o radiologista que a examina. Isso significa que, sem história clínica ou antecedentes da doença atual, uma imagem pode dar margem para várias interpretações.
Em se tratando de endometriose este conceito é de extrema importância, pois na maioria dos casos as pacientes realizam inúmeros exames ao longo da vida reprodutiva (desde a 1ª menstruação até a menopausa), repetidas intervenções cirúrgicas, com elevadas taxas de recidiva e/ou persistência de doença.
Neste contexto, os exames anteriores são muito úteis para se ter uma idéia da evolução da doença, seja em pacientes em tratamento clínico ou naquelas já submetidas a uma laparoscopia para a remoção dos implantes. A diferenciação entre doença residual e fibrose (alterações cicatriciais) é difícil e depende muito desta avaliação comparativa. Mesmo para examinadores experientes esta tarefa é um desafio que pode ser minimizado quando se entende toda a evolução da doença e de seu tratamento.
Para as pacientes que ainda não tem diagnóstico definido, os exames anteriores são úteis principalmente na avaliação dos cistos ovarianos, pois é muito comum a confusão entre os endometriomas e os cistos ovarianos funcionais, relacionados ao ciclo menstrual. Os endometriomas não desaparecem nos exames subsequentes, enquanto que os cistos hemorrágicos funcionais são fugazes e podem desaparecem em até 3 ciclos menstruais.
Também de igual importância são os filmes ou documentações das laparoscopias ou cirurgias já realizadas. A correlação com os procedimentos realizados também auxilia muito na interpretação dos achados de imagem atuais.
Portanto, guardem com carinho e de forma organizada seus exames e relatórios de tratamentos, pois eles serão muito utilizados no seu acompanhamento clínico. Levem sempre nos seus controles anuais e nas consultas ginecológicas!!
Endometriose diafragmática- uma causa frequente de pneumotórax em mulheres na idade reprodutiva
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| RM do tórax demonstrando implante de endometriose no diafragma à direita (seta vermelha). Visão laparoscópica de lesões de endometriose no diafragma (setas pretas). |
A endometriose é uma doença ginecológica muito comum nas mulheres em idade reprodutiva e na grande maioria os implantes se concentram na cavidade pélvica (95%). Entretanto, localizações atípicas podem ocorrer e causar sintomas muitas vezes não relacionados a doença pélvica.
A endometriose torácica esta associada a doença pélvica em até 50-80% dos casos. Os implantes endometrióticos podem ser observados no diafragma, na pleura, no parênquima pulmonar e na parede torácica. O diafragma é a localização mais comum, sendo o lado direito o mais comprometido.
O pneumotórax catamenial é a manifestação clínica mais frequente, sendo definido como a ocorrência de pneumotórax espontâneo durante o período menstrual. O pneumotórax não catamenial também pode ocorrer em pacientes com endometriose torácica e muitas vezes não é corretamente diagnosticado.
A sua origem ainda não é bem esclarecida, sendo que a teoria mais aceita é a de migração transperitoneal e transdiafragmática. Outras formas de disseminação, como a hematogênica, também podem explicar a ocorrência dos implantes na pleura e no parênquima pulmonar.
Os defeitos diafragmáticos são frequentemente observados em pacientes com pneumotórax relacionado a endometriose (80% dos casos), sendo o mecanismo mais frequente de passagem dos implantes endometrióticos da cavidade abdominal para a torácica.
De acordo com a British Thoracic Society a endometriose torácica é subdiagnosticada, tratada de forma inadequada e com recorrências em até 30% dos casos. Uma troca de informações entre os ginecologistas e os cirurgiões torácicos é fundamental para o correto diagnóstico e tratamento multidisciplinar destas pacientes.
Outros sintomas que podem estar associados a endometriose torácica são o hemotórax catamenial, a hemoptise catamenial, dor no ombro durante o período menstrual e menos frequentemente a detecção de nódulos pulmonares em exames de RX ou tomografia.
A ressonância magnética do tórax (ou da transição toraco-abdominal) é o método de escolha para o diagnóstico e mapeamento dos implantes endometrióticos no diafragma e pleura. Para tal, é fundamental que a hipótese diagnóstica seja aventada no pedido médico, pois este exame tem um protocolo específico que deve ser utilizado para este objetivo. O RX de tórax e a tomografia computadorizada são métodos com baixa sensibilidade para a detecção destes pequenos implantes no diafragma, sendo mais utilizados em pacientes com nódulos pulmonares.
Algumas pacientes portadoras de endometriose podem manifestar o pneumotórax de repetição como primeira forma de apresentação clínica da doença. É fundamental investigar a cavidade pélvica após um diagnóstico de endometriose torácica, já que a maioria destas pacientes possuem doença pélvica extensa, com comprometimento intestinal associado.
Glossário:
-pneumotórax- presença de gás ou ar na cavidade pleural; acúmulo de ar entre os pulmões e a membrana que reveste internamente o tórax (pleura)
-catamenial- ocorrência relacionada ao período menstrual
-hemotórax- presença de sangue na cavidade pleural
-hemoptise- é a passagem de sangue pela glote oriunda das vias aéreas e dos pulmões
quinta-feira, 14 de janeiro de 2016
Trabalho sobre Diagnóstico da Endometriose Intestinal premiado no RSNA Chicago 2015- Dra Luciana Chamié
A Dra Luciana Chamié e col. apresentou trabalho sobre o diagnóstico da Endometriose Intestinal no RSNA 2015 em Chicago. O trabalho foi premiado com Certificado de Mérito!!! Parabéns!!!
Aula de endometriose da Dra Luciana Chamie no RSNA 2015 Chicago
Dra Luciana Chamié deu aula de Endometriose no modulo de Ultrassonografia em Ginecologia com sessão interativa a convite da Professora Carol Benson da Harvard University. Excelente oportunidade de demonstrar a experiência brasileira no diagnóstico da endometriose!!
domingo, 24 de novembro de 2013
Endometriose na ADOLESCÊNCIA
Olá para todas!!
Um tema de grande importância tem me chamado atenção diariamente na prática, tanto na ultrassonografia como na ressonância magnética que é a identificação de focos de endometriose em adolescentes, cada vez mais jovens e as vezes já na forma mais severa da doença. Selecionei um artigo bem recente e muito interessante que avalia, através de uma revisão sistemática de 15 artigos, a prevalência de endometriose entre as adolescentes, suas características clínicas, achados de laparoscopia e resposta aos tratamentos realizados. O artigo é de maio de 2013, publicado na Human Reproduction Update (revista de grande conceito entre os ginecologistas e reconhecida mundialmente) por E.B. Janssen et al.
Fiz um resumo dos aspectos mais relevantes para vocês. Espero que gostem!!
A endometriose é uma doença ginecológica muito comum entre as mulheres na idade reprodutiva e apesar de ser muito mais observada na mulher adulta, também pode comprometer as adolescentes. Estima-se que 2/3 das adolescentes que apresentam dor pélvica crônica e dismenorreia (dor na menstruação) apresentam endometriose à laparoscopia e que 1/3 destas apresentam doença nas formas moderada e severa.
A causa da endometriose ainda é desconhecida, provavelmente multifatorial. Acredita-se hoje que exista uma tendência familiar para sua ocorrência, entretanto não se sabe explicar exatamente porque. Especula-se que possam haver fatores genéticos ou ambientais envolvidos. Esta incidência familiar tem sido observada entre irmãs, gêmeas e mãe/filha.
Os fatores de risco apontados para o surgimento precoce da doença em meninas e moças são:
- menarca precoce (1ª menstruação)
- obesidade (elevado índice de massa corpórea)- pelo alto índice de hormônios esteróides circulantes
Nas jovens com síndrome dos ovários policísticos (anovulação + resistência à ação da insulina + síndrome metabólica + hiperinsulinemia) a incidência da doença costuma ser menor nos achados de laparoscopia.
Os sintomas podem ser diferentes das mulheres adultas.
Na mulher adulta a dor costuma preceder a menstruação e piora durante o ciclo menstrual.
Na adolescente a dor pode ser cíclica (relacionada ao período da menstruação) ou acíclica, sem relação com o ciclo menstrual.
Os sintomas mais comuns são: DOR PÉLVICA CRÔNICA E DOR DURANTE A MENSTRUAÇÃO. Motivos frequentes para faltarem na escola e no trabalho.
Em um estudo de Laufer et al, 1997
- 9,4% das adolescentes tinham dor cíclica durante a menstruação
- 62,5% das adolescentes tinham dor cíclica e acíclica
- 28,1% das adolescentes tinham apenas dor acíclica
A dor costuma ser imprevisível e intermitente ou ainda ser contínua durante todo o ciclo menstrual. Pode ser descrita como persistente, em pontadas, latejante ou aguda e COSTUMA PIORAR COM O EXERCÍCIO FÍSICO.
Em relação ao estágio da doença observado na laparoscopia de acordo com a classificação da ASRM, observou-se:
- doença mínima: 50%
- doença leve: 27%
- doença moderada: 18%
- doença severa: 14%
É importante frisar que entre as meninas com doença severa foram identificados casos de comprometimento do retossigmóide, apêndice, vagina, região retrocervical e dos ureteres.
Devido ao número pequeno de estudos sobre a real incidência da endometriose entre adolescentes, ainda não se conhece as vantagens de se operar precocemente a doença e qual o impacto deste tratamento cirúrgico no futuro reprodutivo destas moças. Sabe-se porém, que quando indicada a laparoscopia nesta idade tenra, ela deve ser não apenas diagnóstica mas também para tratamento e remoção completa dos focos. Isto sempre com o intuito de se evitar MÚLTIPLAS INTERVENÇÕES CIRÚRGICAS com inúmeros prejuízos de naturezas diversas para as pacientes. A redução da reserva ovariana é uma das principais consequências negativas das múltiplas cirúrgias, levando por vezes mulheres jovens a necessitarem de doação de óvulos para conseguirem realizar o sonho da maternidade.
É de fundamental importância que as adolescentes e seus pais sejam informados sobre os riscos dos tratamentos cirúrgicos e suas implicações no futuro reprodutivo e qualidade de vida das pacientes.
O acompanhamento destas moças é também crucial com a criação de um diário para documentação das características da dor, sua intensidade, piora ao longo do tempo, tratamentos realizados e seus resultados. Estes fatores serão de extrema importância ao longo de sua vida e para o momento em que optarem pela maternidade.
Na prática clínica, as adolescentes com endometriose costumam ser tratadas com anti-inflamatórios não hormonais e uso de pílulas anticoncepcionais. Não existem estudos a respeito dos resultados desta prática e se contribuem para diminuir a evolução da doença. A cirurgia de laparoscopia tem sido reservada aos casos de dor pélvica crônica de forte intensidade refratária a estes tratamentos.
Para finalizar transcrevo um pequeno trecho que um outro artigo publicado no Journal of Pediatric & Adolescent Gynecology por Jennifer E.O´Neil, PhD, 2011, que achei bem apropriado para reflexão:
"I see adolescent girls as a vunerable population that often lacks the experience and confidence to advocate for their own diagnosis and treatment. Too often the endometriosis symptoms of adolescent girls are not taken seriously by their doctors, not only leading to continued physical pain but also damaging their already fragile self-esteem. The onus is therefore on clinicians to be knowledgeable about the symptoms of and treatments for endometriosis to ensure that these girls are correctly diagnosed and receive treatments that control their pain."
Um abraço carinhoso
Luciana
Um tema de grande importância tem me chamado atenção diariamente na prática, tanto na ultrassonografia como na ressonância magnética que é a identificação de focos de endometriose em adolescentes, cada vez mais jovens e as vezes já na forma mais severa da doença. Selecionei um artigo bem recente e muito interessante que avalia, através de uma revisão sistemática de 15 artigos, a prevalência de endometriose entre as adolescentes, suas características clínicas, achados de laparoscopia e resposta aos tratamentos realizados. O artigo é de maio de 2013, publicado na Human Reproduction Update (revista de grande conceito entre os ginecologistas e reconhecida mundialmente) por E.B. Janssen et al.
Fiz um resumo dos aspectos mais relevantes para vocês. Espero que gostem!!
ENDOMETRIOSE NA ADOLESCÊNCIA
A endometriose é uma doença ginecológica muito comum entre as mulheres na idade reprodutiva e apesar de ser muito mais observada na mulher adulta, também pode comprometer as adolescentes. Estima-se que 2/3 das adolescentes que apresentam dor pélvica crônica e dismenorreia (dor na menstruação) apresentam endometriose à laparoscopia e que 1/3 destas apresentam doença nas formas moderada e severa.
A causa da endometriose ainda é desconhecida, provavelmente multifatorial. Acredita-se hoje que exista uma tendência familiar para sua ocorrência, entretanto não se sabe explicar exatamente porque. Especula-se que possam haver fatores genéticos ou ambientais envolvidos. Esta incidência familiar tem sido observada entre irmãs, gêmeas e mãe/filha.
Os fatores de risco apontados para o surgimento precoce da doença em meninas e moças são:
- menarca precoce (1ª menstruação)
- obesidade (elevado índice de massa corpórea)- pelo alto índice de hormônios esteróides circulantes
Nas jovens com síndrome dos ovários policísticos (anovulação + resistência à ação da insulina + síndrome metabólica + hiperinsulinemia) a incidência da doença costuma ser menor nos achados de laparoscopia.
Os sintomas podem ser diferentes das mulheres adultas.
Na mulher adulta a dor costuma preceder a menstruação e piora durante o ciclo menstrual.
Na adolescente a dor pode ser cíclica (relacionada ao período da menstruação) ou acíclica, sem relação com o ciclo menstrual.
Os sintomas mais comuns são: DOR PÉLVICA CRÔNICA E DOR DURANTE A MENSTRUAÇÃO. Motivos frequentes para faltarem na escola e no trabalho.
Em um estudo de Laufer et al, 1997
- 9,4% das adolescentes tinham dor cíclica durante a menstruação
- 62,5% das adolescentes tinham dor cíclica e acíclica
- 28,1% das adolescentes tinham apenas dor acíclica
A dor costuma ser imprevisível e intermitente ou ainda ser contínua durante todo o ciclo menstrual. Pode ser descrita como persistente, em pontadas, latejante ou aguda e COSTUMA PIORAR COM O EXERCÍCIO FÍSICO.
Em relação ao estágio da doença observado na laparoscopia de acordo com a classificação da ASRM, observou-se:
- doença mínima: 50%
- doença leve: 27%
- doença moderada: 18%
- doença severa: 14%
É importante frisar que entre as meninas com doença severa foram identificados casos de comprometimento do retossigmóide, apêndice, vagina, região retrocervical e dos ureteres.
Devido ao número pequeno de estudos sobre a real incidência da endometriose entre adolescentes, ainda não se conhece as vantagens de se operar precocemente a doença e qual o impacto deste tratamento cirúrgico no futuro reprodutivo destas moças. Sabe-se porém, que quando indicada a laparoscopia nesta idade tenra, ela deve ser não apenas diagnóstica mas também para tratamento e remoção completa dos focos. Isto sempre com o intuito de se evitar MÚLTIPLAS INTERVENÇÕES CIRÚRGICAS com inúmeros prejuízos de naturezas diversas para as pacientes. A redução da reserva ovariana é uma das principais consequências negativas das múltiplas cirúrgias, levando por vezes mulheres jovens a necessitarem de doação de óvulos para conseguirem realizar o sonho da maternidade.
É de fundamental importância que as adolescentes e seus pais sejam informados sobre os riscos dos tratamentos cirúrgicos e suas implicações no futuro reprodutivo e qualidade de vida das pacientes.
O acompanhamento destas moças é também crucial com a criação de um diário para documentação das características da dor, sua intensidade, piora ao longo do tempo, tratamentos realizados e seus resultados. Estes fatores serão de extrema importância ao longo de sua vida e para o momento em que optarem pela maternidade.
Na prática clínica, as adolescentes com endometriose costumam ser tratadas com anti-inflamatórios não hormonais e uso de pílulas anticoncepcionais. Não existem estudos a respeito dos resultados desta prática e se contribuem para diminuir a evolução da doença. A cirurgia de laparoscopia tem sido reservada aos casos de dor pélvica crônica de forte intensidade refratária a estes tratamentos.
Para finalizar transcrevo um pequeno trecho que um outro artigo publicado no Journal of Pediatric & Adolescent Gynecology por Jennifer E.O´Neil, PhD, 2011, que achei bem apropriado para reflexão:
"I see adolescent girls as a vunerable population that often lacks the experience and confidence to advocate for their own diagnosis and treatment. Too often the endometriosis symptoms of adolescent girls are not taken seriously by their doctors, not only leading to continued physical pain but also damaging their already fragile self-esteem. The onus is therefore on clinicians to be knowledgeable about the symptoms of and treatments for endometriosis to ensure that these girls are correctly diagnosed and receive treatments that control their pain."
Um abraço carinhoso
Luciana
quarta-feira, 13 de novembro de 2013
Preparo intestinal utilizado nos exames para a pesquisa de endometriose: chato mas MUITO necessário!!
O preparo intestinal utilizado nos exames de pelve feminina cujo principal objetivo é investigar endometriose profunda é muito importante.
Isso porque, em condições normais, o intestino grosso contém resíduos fecais e gás, além de um movimento natural e intermitente denominado peristalse. Tais condições geram algumas limitações importantes na investigação de endometriose intestinal e da cavidade pélvica de uma forma em geral.É importante ressaltar ainda que as mullheres são particularmente mais constipadas que os homens, apresentando grande quantidade de resíduos fecais no retossigmóide e no ceco.
Os focos de endometriose profunda que acometem o intestino podem apresentar dimensões variadas, desde alguns milímetros até vários centimétros. Quanto menor a lesão, mais difícil de indentificá-la. Tais lesões aparecem como nódulos aderidos à parede da alça, com crescimento infiltrativo de fora para dentro. Por este motivo, o exame de colonoscopia (que examina o intestino por dentro) pode ser normal em mulheres portadoras de endometriose intestinal. Os focos são mais frequentes no retossigmóide, que é o segmento mais distal do intestino grosso e como já citei, que habitualmente contém resíduos e gás. Na ultrassonografia transvaginal, o conteúdo das alças gera artefatos na imagem, com zonas de penumbra, como uma "sombra" ou "cortina", impedindo a visualização de estruturas localizadas atrás ou adjacentes a elas. Este efeito, além de atrapalhar na visualização da parede do intestino, também atrapalha na avaliação de outras estruturas pélvicas, como os ovários por exemplo. Com o intestino vazio, o ultrassonografista consegue, em menor tempo e de forma mais fácil, fazer um rastreamento de focos de endometriose nos múltiplos sítios onde a doença pode aparecer, sobretudo no intestino, minimizando o desconforto que o exame poderia causar ou eventuais lesões de difícil acesso. A ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal é uma excelente modelidade na investigação de múltiplos focos de endometriose no intestino.
Na ressonância magnética este efeito é ainda mais crítico, pois por se tratar de um método estático (as imagens são obtidas e posteriormente avaliadas) não é possível manipular as alças durante a análise para melhorar a capacidade de detecção das lesões. Aqui a sensibilidade do método diminui muito quando, além do conteúdo nas alças, a persistalse (movimento das alças) está exacerbada, pois gera um borramento dos contornos das alças intestinais e das estruturas adjacentes. Para minimizar estes problemas, além do preparo intestinal, adicionamos a injeção intravenosa de uma ampola de antiespasmódico antes do início do exame.
O preparo, habitualmente feito com o uso de laxativos, uma dieta pobre em resíduos e a aplicação de um enema via retal é bem tolerado pelas pacientes. Em alguns casos pode causar cólicas abdominais, que podem ser minimizadas com o uso do antiespasmódico.
Portanto, se pretende realizar um destes dois exames para investigar uma possível endometriose pélvica, capriche no seu preparo intestinal!!! É chato, eu sei, mas muito útil e fundamental para aumentar a sensibilidade e especificidade dos exames.
Isso porque, em condições normais, o intestino grosso contém resíduos fecais e gás, além de um movimento natural e intermitente denominado peristalse. Tais condições geram algumas limitações importantes na investigação de endometriose intestinal e da cavidade pélvica de uma forma em geral.É importante ressaltar ainda que as mullheres são particularmente mais constipadas que os homens, apresentando grande quantidade de resíduos fecais no retossigmóide e no ceco.
Os focos de endometriose profunda que acometem o intestino podem apresentar dimensões variadas, desde alguns milímetros até vários centimétros. Quanto menor a lesão, mais difícil de indentificá-la. Tais lesões aparecem como nódulos aderidos à parede da alça, com crescimento infiltrativo de fora para dentro. Por este motivo, o exame de colonoscopia (que examina o intestino por dentro) pode ser normal em mulheres portadoras de endometriose intestinal. Os focos são mais frequentes no retossigmóide, que é o segmento mais distal do intestino grosso e como já citei, que habitualmente contém resíduos e gás. Na ultrassonografia transvaginal, o conteúdo das alças gera artefatos na imagem, com zonas de penumbra, como uma "sombra" ou "cortina", impedindo a visualização de estruturas localizadas atrás ou adjacentes a elas. Este efeito, além de atrapalhar na visualização da parede do intestino, também atrapalha na avaliação de outras estruturas pélvicas, como os ovários por exemplo. Com o intestino vazio, o ultrassonografista consegue, em menor tempo e de forma mais fácil, fazer um rastreamento de focos de endometriose nos múltiplos sítios onde a doença pode aparecer, sobretudo no intestino, minimizando o desconforto que o exame poderia causar ou eventuais lesões de difícil acesso. A ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal é uma excelente modelidade na investigação de múltiplos focos de endometriose no intestino.
Na ressonância magnética este efeito é ainda mais crítico, pois por se tratar de um método estático (as imagens são obtidas e posteriormente avaliadas) não é possível manipular as alças durante a análise para melhorar a capacidade de detecção das lesões. Aqui a sensibilidade do método diminui muito quando, além do conteúdo nas alças, a persistalse (movimento das alças) está exacerbada, pois gera um borramento dos contornos das alças intestinais e das estruturas adjacentes. Para minimizar estes problemas, além do preparo intestinal, adicionamos a injeção intravenosa de uma ampola de antiespasmódico antes do início do exame.
O preparo, habitualmente feito com o uso de laxativos, uma dieta pobre em resíduos e a aplicação de um enema via retal é bem tolerado pelas pacientes. Em alguns casos pode causar cólicas abdominais, que podem ser minimizadas com o uso do antiespasmódico.
Portanto, se pretende realizar um destes dois exames para investigar uma possível endometriose pélvica, capriche no seu preparo intestinal!!! É chato, eu sei, mas muito útil e fundamental para aumentar a sensibilidade e especificidade dos exames.
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