Endometriose diafragmática- uma causa frequente de pneumotórax em mulheres na idade reprodutiva

RM do tórax demonstrando implante de endometriose no diafragma à direita (seta vermelha). Visão laparoscópica de lesões de endometriose no diafragma (setas pretas).

A endometriose é uma doença ginecológica muito comum nas mulheres em idade reprodutiva e na grande maioria os implantes se concentram na cavidade pélvica (95%). Entretanto, localizações atípicas podem ocorrer e causar sintomas muitas vezes não relacionados a doença pélvica.

A endometriose torácica esta associada a doença pélvica em até 50-80% dos casos. Os implantes endometrióticos podem ser observados no diafragma, na pleura, no parênquima pulmonar e na parede torácica. O diafragma é a localização mais comum, sendo o lado direito o mais comprometido.

O pneumotórax catamenial é a manifestação clínica mais frequente, sendo definido como a ocorrência de pneumotórax espontâneo durante o período menstrual. O pneumotórax não catamenial também pode ocorrer em pacientes com endometriose torácica e muitas vezes não é corretamente diagnosticado.

A sua origem ainda não é bem esclarecida, sendo que a teoria mais aceita é a de migração transperitoneal e transdiafragmática. Outras formas de disseminação, como a hematogênica, também podem explicar a ocorrência dos implantes na pleura e no parênquima pulmonar.

Os defeitos diafragmáticos são frequentemente observados em pacientes com pneumotórax relacionado a endometriose (80% dos casos), sendo o mecanismo mais frequente de passagem dos implantes endometrióticos da cavidade abdominal para a torácica.

De acordo com a British Thoracic Society a endometriose torácica é subdiagnosticada, tratada de forma inadequada e com recorrências em até 30% dos casos. Uma troca de informações entre os ginecologistas e os cirurgiões torácicos é fundamental para o correto diagnóstico e tratamento multidisciplinar destas pacientes.

Outros sintomas que podem estar associados a endometriose torácica são o hemotórax catamenial, a hemoptise catamenial, dor no ombro durante o período menstrual e menos frequentemente a detecção de nódulos pulmonares em exames de RX ou tomografia.

A ressonância magnética do tórax (ou da transição toraco-abdominal) é o método de escolha para o diagnóstico e mapeamento dos implantes endometrióticos no diafragma e pleura. Para tal, é fundamental que a hipótese diagnóstica seja aventada no pedido médico, pois este exame tem um protocolo específico que deve ser utilizado para este objetivo. O RX de tórax e a tomografia computadorizada são métodos com baixa sensibilidade para a detecção destes pequenos implantes no diafragma, sendo mais utilizados em pacientes com nódulos pulmonares.

Algumas pacientes portadoras de endometriose podem manifestar o pneumotórax de repetição como primeira forma de apresentação clínica da doença. É fundamental investigar a cavidade pélvica após um diagnóstico de endometriose torácica, já que a maioria destas pacientes possuem doença pélvica extensa, com comprometimento intestinal associado.

Glossário:

-pneumotórax- presença de gás ou ar na cavidade pleural; acúmulo de ar entre os pulmões e a membrana que reveste internamente o tórax (pleura)

-catamenial- ocorrência relacionada ao período menstrual

-hemotórax- presença de sangue na cavidade pleural

-hemoptise- é a passagem de sangue pela glote oriunda das vias aéreas e dos pulmões