RSNA 2016 Participação Dra Luciana Chamié

Endometriose na cicatriz umbilical- MARCADOR DE DOENÇA PROFUNDA

A endometriose de cicatriz umbilical representa uma forma de apresentação pouco comum da endometriose, observada em 0,5 e 1% dos casos.

Clinicamente se apresenta como uma nodulação de coloração acastanhada ou azulada na cicatriz umbilical, podendo apresentar variações de volume ao longo do tempo. Tipicamente as pacientes referem dor cíclica e a ocorrência de sangramentos através da cicatriz umbilical durante o período do ciclo menstrual.

A origem ainda não está bem esclarecida. Algumas teorias defendem a existência de disseminação das células endometriais (revestimento interno do útero) através dos vasos linfáticos e das artérias, além de alterações do sistema imunológico.

O diagnóstico se baseia nos dados de história clínica, exame físico e métodos de imagem. A ultrassonografia de parede abdominal, realizada com transdutor específico, possibilita a identificação do nódulo no plano da cicatriz umbilical, em geral contendo pequenas imagens císticas. A ressonância magnética da pelve apresenta maior acurácia em relação ao exame de ultrassom pois permite a caracterização do conteúdo hemático presente nos cistos. 

A investigação da cavidade pélvica através de ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal e/ou ressonância magnética da pelve é mandatória nos casos de endometriose de cicatriz umbilical. Isto, porque, na maioria dos casos a doença umbilical primária, ou seja, que não decorre de implante direto de um procedimento cirúrgico prévio (como uma cesárea ou uma laparoscopia) está associada a doença pélvica profunda, com implantes na região retrocervical, cúpula vaginal, bexiga e no intestino grosso.

O tratamento é cirúrgico, com a remoção completa do nódulo, havendo importante melhora dos sintomas locais. Para o tratamento da doença pélvica profunda não existe uma "receita de bolo" e depende de diversos fatores, tais como a presença de dor, infertilidade, idade da paciente, risco de perda da função renal, dentre outros.

Útero septado ou bicorno? Como investigar as malformações uterinas?

As malformações congênitas do útero e vagina são relativamente comuns, podendo ser observadas em cerca de 2% da população feminina e em até 7% das mulheres com abortamentos de repetição.

A suspeita clínica pode começar ainda na adolescência através de queixas de dor pélvica, dor abdominal e ausência de menstruação. Na fase adulta, já na idade reprodutiva, a ocorrência de abortamentos de repetição, parto prematuro, anormalidades na implantação da placenta e retardos de crescimento intra-uterino sugerem este diagnóstico.

Além do exame físico e de história clínica minuciosa, o diagnóstico por imagem é crucial para confirmar a existência de alguma malformação, bem como para fornecer um mapeamento anatônico detalhado, necessário para o aconselhamento clínico e planejamento terapêutico.

Os métodos de imagem mais utilizados são a histerossalpingografia, a ultrassonografia transvaginal 3D e a ressonância magnética.

A histerossalpingografia é um exame radiológico onde se utiliza um contraste iodado, injetado através de um cateter posicionado no colo do útero, com o objetivo de demonstrar a cavidade uterina e as trompas. Ainda é um método muito utilizado na propedêutica da paciente infértil, com o principal intuito de verificar o funcionamento das tubas uterinas. Para a investigação de malformações do útero possui como principal limitação a não visualização do contorno externo do fundo uterino, já que apenas a cavidade é opacificada pelo meio de contraste. Isso não permite, por exemplo, a diferenciação entre útero arqueado, subseptado e bicorno. Este exame é também limitado para malformações onde existem cavidades exclusas ou não comunicantes, como por exemplo no útero unicorno com um corno rudimentar. 

A ultrassonografia transvaginal 3D é um método de excelente acurácia, pouco invasivo, de rápida realização e de menor custo quando comparado a uma ressonância magnética. Consiste na realização de uma ultrassonografia transvaginal no modo bidimensional, associada a aquisição de volumes 3D que poderão ser pós-processados com o objetivo de reconstruir as imagens em diferentes planos anatômicos. O plano coronal verdadeiro do útero e do colo é fundamental para a análise da anatomia e diagnóstico das malformações, sendo o o contorno externo do útero bem identificado através deste método. Os equipamentos mais modernos permitem a aquisição de belas imagens em 3D de forma bem rápida e com mínima necessidade de pós-processamento, possibilitando um diagnóstico preciso e sem a necessidade de complementação com ressonância magnética. Um detalhe importante a ser observado é que o exame deve ser realizado, de preferência, na 2ª fase do ciclo menstrual, ou seja, após a ovulação, pois o endométrio (revestimento interno do útero) estará mais espesso, tornando as imagens mais elucidativas.

A ressonância magnética da pelve (RM) é considerada o método padrão ouro para o diagnóstico das malformações útero-vaginais pois suas imagens são de elevada resolução anatômica, possibilitando o diagnóstico inclusive de malformações complexas e raras. Através da RM é possível se identificar cavidades exclusas, septadas, repletas de sangue ou associadas a malformações do sistema urinário.  Assim como para as  demais indicações, é necessário um protocolo específico, que inclui desde um preparo intestinal (para melhorar a qualidade das imagens e minimizar os artefatos); a programação de sequências específicas para o estudo da anatomia uterina, bem como a interpretação das imagens  por um especialista em imagem da mulher. A RM é o método de escolha em pacientes na fase pré-puberal e puberal (virgens).

A malformação uterina mais frequente é o útero septado (55% dos casos) e está associada ao maior número de complicações obstétricas, principalmente os abortamentos de repetição. O defeito consiste na presença de um septo que divide a cavidade uterina em duas partes. Pode ser completo ou parcial, sendo então chamado de útero subseptado. A correção do septo através de histeroscopia reduz de forma significativa a ocorrência dos abortamentos. Este diagnóstico pode ser facilmente obtido através da ultrassonografia transvaginal 3D e da RM de pelve.  A obtenção de imagens coronais verdadeiras do útero é a chave para este diagnóstico, já que no útero septado o fundo uterino apresenta fusão completa e aspecto convexo ou ligeiramente plano, enquanto no útero bicorno há uma fenda fúndica com profundidade superior a 1,5 cm. 

Portanto, a interação clínico-radiológica é fundamental para que se obtenha o máximo dos métodos utilizados, seja pela indicação do melhor exame para o diagnóstico, seja para que se aplique o protocolo de imagem mais adequado, minimizando o tempo de espera até o diagnóstico correto e as complicações associadas a estas malformações.

Participação da Dra Luciana Chamié na JPR 2016

Curso de Qualificação em Radiologia e Diagnóstico por Imagem Fleury 2016- aulas Dra Luciana Chamié

Materia sobre endometriose- Dra Luciana Chamié publicada na revista Caras de março de 2016

10 motivos para você investigar se tem endometriose

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