Acredito que algumas de vocês já devam ter ouvido falar no termo “reserva ovariana”. Mas o que isso realmente significa?
Reserva ovariana representa a quantidade remanescente de folículos (inativos e de folículos ovarianos primários) existentes nos ovários de uma mulher em um dado momento, ou seja, a população total de óvulos de uma mulher em um intervalo de tempo. A importância de sua determinação envolve o simples desejo do conhecimento da reserva e, também, situações na qual a mulher pode ter este número reduzido, com sérias implicações na sua capacidade reprodutiva. As mais freqüentes são: (a) mulheres que desejam postergar a maternidade por motivos não médicos; (b) mulheres submetidas a tratamentos que possam comprometer sua fertilidade (radioterapia, quimioterapia, imunoterapia e cirurgias nos ovários); (c) mulheres com dificuldade para engravidar e (d) mulheres acima de 35 anos.
Para melhor compreensão do impacto do tempo neste assunto, vou fazer uma breve retrospectiva sobre a produção/reserva de óvulos de uma mulher desde o momento em que foi gerada até a idade reprodutiva:
“A população de folículos de uma mulher é estabelecida durante o 5º mês de vida intrauterina. Neste período o número de folículos primordiais é calculado em aproximadamente 10 milhões. Ainda durante o período fetal, este número cai para 1,5 milhões próximo ao nascimento e diminui ainda mais para cerca de 500 mil folículos por volta da menarca (1ª menstruação). Acredita-se que este número de folículos presentes à 1ª menstruação estime o número de ovulações desta mulher ao longo da vida. A idade, problemas de saúde, cirurgias nos ovários dentre outras causas exercem um impacto negativo no tamanho da reserva folicular e na qualidade dos óvulos levando a um grande número de mulheres com problemas de fertilidade. Uma substancial redução na reserva ovariana ocorre aos 37 anos. Entretanto é importante salientar que a diminuição da reserva folicular é extremamente variável de mulher para mulher. Isto acaba gerando dificuldades aos médicos e cientistas quando se tenta estabelecer regras gerais para o aconselhamento de mulheres que desejam postergar a gestação ou que serão submetidas a tratamentos oncológicos.”
Current Opinion in Obstetrics and Gynecology
2010,22:271-276
Atualmente existem alguns marcadores que, quando analisados em conjunto, podem contribuir para a determinação da reserva ovariana, tais como:
1- Dosagem do hormônio folículo estimulante (FSH) na fase folicular inicial do ciclo menstrual (entre os três primeiros dias do ciclo menstrual)
2- Dosagem do hormônio estradiol (E2)
3- Dosagem da inibina-β
4- Dosagem do hormônio anti-mulleriano (HAM)
5- Contagem ultrassonográfica de folículos antrais (CFA)
A maioria dos marcadores são inespecíficos, pois avaliam mais a atividade ovariana do que propriamente a reserva. Dados mais recentes da literatura afirmam que a dosagem do hormônio anti-mulleriano (HAM) e a contagem ultrassonográfica de folículos antrais (CFA) propiciam avaliação superior em relação aos demais testes em termos de acurácia, custo e invasividade, funcionando como os melhores marcadores do desenvolvimento folicular.
Hormônio anti-mulleriano
O HAM é uma glicoproteína envolvida no crescimento e diferenciação celular e é secretado pelas células da camada granulosa dos folículos ovarianos. Seus níveis são quase indetectáveis ao nascimento, atingem o ápice na puberdade e diminuem progressivamente com a idade, tornando-se indetectável à menopausa (níveis inferiores a 0,086 µg/l). Acredita-se que o declínio de seus níveis inicia-se em torno dos 30 anos. Estudos demonstraram que o HAM atua como fator decisivo no crescimento e recrutamento folicular. A sua secreção é independente em relação à fase do ciclo menstrual, podendo ser dosado em qualquer fase do ciclo. Atualmente é considerado o melhor marcador hormonal de reserva ovariana, apresentando forte correlação com o número de folículos antrais e com a sua depleção em um dado estágio da vida da mulher, quando comparado aos demais marcadores rotineiramente usados. Todavia, é válido ressaltar que existem diferentes metodologias de mensuração deste hormônio disponíveis, com sensibilidades variáveis. O teste é feito através de uma amostra de sangue.
Contagem de folículos antrais
A CFA representa a contagem de folículos antrais ovarianos realizada durante a fase folicular inicial do ciclo menstrual associada ao cálculo dos volumes ovarianos. A não invasividade é a sua principal vantagem como teste de avaliação da reserva ovariana, podendo ser repetida várias vezes. É considerado um teste de elevada acurácia, notando-se excelente correlação entre o declínio do número de folículos e a idade da mulher, apesar desta observação poder ser mais gradual para o número de folículos do que para o volume ovariano. Atualmente alguns equipamentos de ultrassonografia contam com uma ferramenta desenvolvida propositadamente com o objetivo de automatizar esta contagem, tornando mais rápida e segura a determinação do número de folículos. Este teste é dependente da expertise e técnica do ultrassonografista e de maior utilidade na ausência de cistos ovarianos concomitantes.
Na prática clínica ginecológica estes testes têm sido empregados principalmente pelos especialistas em infertilidade no estabelecimento de esquemas de indução da ovulação, podendo auxiliar na prevenção da síndrome de hiperestimulação ovariana, bem como para prever a baixa resposta ovariana nos ciclos de fertilização in vitro. Outra indicação importante para sua aplicação inclui a avaliação do dano ovariano em pacientes operadas nas quais os ovários foram manipulados na cirurgia (ex. ressecção de endometriomas ovarianos, cistos dermóides, etc...). O emprego de cauterização no tecido ovariano durante as cirurgias, utilizado para interromper sangramentos, por exemplo, é o maior inimigo da reserva ovariana, pelo risco de dano direto ao tecido folicular.
É importante saber:
- que o processo ovulatório na mulher, diferentemente dos animais, visa o crescimento de apenas um folículo dominante, pois visa gerar um único filho. Gestações gemelares provenientes de duas ovulações concomitantes são raras, ocorrendo em 1/81 ovulações, ou seja, uma a cada cinco anos;
- os folículos remanescentes de um ciclo menstrual, sofrem o processo de apoptose ou morte celular programada;
- nos homens, os gametas são produzidos ao longo da vida, enquanto que as mulheres não mais os produzem após o nascimento. Já nascem com a reserva de óvulos pré-determinada;
durante a gestação ou períodos de anovulação crônica (por exemplo, na síndrome dos ovários policísticos; e no uso de anticoncepcionais) há uma continuidade neste processo de diminuição da reserva, com perda de óvulos.
Assim como todos os demais testes diagnósticos, seus resultados e aplicações clínicas devem ser avaliados com bom senso, por especialistas no assunto.
Um abraço a todas,
Glossário
Folículos inativos, folículos primordiais e folículos ovarianos primários- estágios do desenvolvimento folicular obrigatórios para que o folículo atinja a maturidade
Óvulo- gameta feminino
Cauterização- processo de destruir tecido com eletrecidade, também denominado eletrocauterização, geralmente usado para parar sangramentos de pequenos vasos ou para cortar um tecido corporal
