domingo, 24 de novembro de 2013

Endometriose na ADOLESCÊNCIA

Olá para todas!!
Um tema de grande importância tem me chamado atenção diariamente na prática, tanto na ultrassonografia como na ressonância magnética que é a identificação de focos de endometriose em adolescentes, cada vez mais jovens e as vezes já na forma mais severa da doença. Selecionei um artigo bem recente e muito interessante que avalia, através de uma revisão sistemática de 15 artigos, a prevalência de endometriose entre as adolescentes, suas características clínicas, achados de laparoscopia e resposta aos tratamentos realizados. O artigo é de maio de 2013, publicado na Human Reproduction Update (revista de grande conceito entre os ginecologistas e reconhecida mundialmente) por E.B. Janssen et al.
Fiz um resumo dos aspectos mais relevantes para vocês. Espero que gostem!!




ENDOMETRIOSE NA ADOLESCÊNCIA

A endometriose é uma doença ginecológica muito comum entre as mulheres na idade reprodutiva e apesar de ser muito mais observada na mulher adulta, também pode comprometer as adolescentes. Estima-se que 2/3 das adolescentes que apresentam dor pélvica crônica e dismenorreia (dor na menstruação) apresentam endometriose à laparoscopia e que 1/3 destas apresentam doença nas formas moderada e severa.

A causa da endometriose ainda é desconhecida, provavelmente multifatorial. Acredita-se hoje que exista uma tendência familiar para sua ocorrência, entretanto não se sabe explicar exatamente porque. Especula-se que possam haver fatores genéticos ou ambientais envolvidos. Esta incidência familiar tem sido observada entre irmãs, gêmeas e mãe/filha.

Os fatores de risco apontados para o surgimento precoce da doença em meninas e moças são:
- menarca precoce (1ª menstruação)
- obesidade (elevado índice de massa corpórea)- pelo alto índice de hormônios esteróides circulantes

Nas jovens com síndrome dos ovários policísticos (anovulação + resistência à ação da insulina + síndrome metabólica + hiperinsulinemia) a incidência da doença costuma ser menor nos achados de laparoscopia.

Os sintomas podem ser diferentes das mulheres adultas.
Na mulher adulta a dor costuma preceder a menstruação e piora durante o ciclo menstrual.
Na adolescente a dor pode ser cíclica (relacionada ao período da menstruação) ou acíclica, sem relação com o ciclo menstrual.

Os sintomas mais comuns são: DOR PÉLVICA CRÔNICA E DOR DURANTE A MENSTRUAÇÃO. Motivos frequentes para faltarem na escola e no trabalho.

Em um estudo de Laufer et al, 1997
- 9,4% das adolescentes tinham dor cíclica durante a menstruação
- 62,5% das adolescentes tinham dor cíclica e acíclica
- 28,1% das adolescentes tinham apenas dor acíclica

A dor costuma ser imprevisível e intermitente ou ainda ser contínua durante todo o ciclo menstrual. Pode ser descrita como persistente, em pontadas, latejante ou aguda e COSTUMA PIORAR COM O EXERCÍCIO FÍSICO.

Em relação ao estágio da doença observado na laparoscopia de acordo com a classificação da ASRM, observou-se:
- doença mínima: 50%
- doença leve: 27%
- doença moderada: 18%
- doença severa: 14%

É importante frisar que entre as meninas com doença severa foram identificados casos de comprometimento do retossigmóide, apêndice, vagina, região retrocervical e dos ureteres.

Devido ao número pequeno de estudos sobre a real incidência da endometriose entre adolescentes, ainda não se conhece as vantagens de se operar precocemente a doença e qual o impacto deste tratamento cirúrgico no futuro reprodutivo destas moças. Sabe-se porém, que quando indicada a laparoscopia nesta idade tenra, ela deve ser não apenas diagnóstica mas também para tratamento e remoção completa dos focos. Isto sempre com o intuito de se evitar MÚLTIPLAS INTERVENÇÕES CIRÚRGICAS com inúmeros prejuízos de naturezas diversas para as pacientes. A redução da reserva ovariana é uma das principais consequências negativas das múltiplas cirúrgias, levando por vezes mulheres jovens a necessitarem de doação de óvulos para conseguirem realizar o sonho da maternidade.

É de fundamental importância que as adolescentes e seus pais sejam informados sobre os riscos dos tratamentos cirúrgicos e suas implicações no futuro reprodutivo e qualidade de vida das pacientes.

O acompanhamento destas moças é também crucial com a criação de um diário para documentação das características da dor, sua intensidade, piora ao longo do tempo, tratamentos realizados e seus resultados. Estes fatores serão de extrema importância ao longo de sua vida e para o momento em que optarem pela maternidade.

Na prática clínica, as adolescentes com endometriose costumam ser tratadas com anti-inflamatórios não hormonais e uso de pílulas anticoncepcionais. Não existem estudos a respeito dos resultados desta prática e se contribuem para diminuir a evolução da doença. A cirurgia de laparoscopia tem sido reservada aos casos de dor pélvica crônica de forte intensidade refratária a estes tratamentos.

Para finalizar transcrevo um pequeno trecho que um outro artigo publicado no Journal of Pediatric & Adolescent Gynecology por Jennifer E.O´Neil, PhD, 2011, que achei bem apropriado para reflexão:

"I see adolescent girls as a vunerable population that often lacks the experience and confidence to advocate for their own diagnosis and treatment. Too often the endometriosis symptoms of adolescent girls are not taken seriously by their doctors, not only leading to continued physical pain but also damaging their already fragile self-esteem. The onus is therefore on clinicians to be knowledgeable about the symptoms of and treatments for endometriosis to ensure that these girls are correctly diagnosed and receive treatments that control their pain."

Um abraço carinhoso
Luciana

quarta-feira, 13 de novembro de 2013

Preparo intestinal utilizado nos exames para a pesquisa de endometriose: chato mas MUITO necessário!!

O preparo intestinal utilizado nos exames de pelve feminina cujo principal objetivo é investigar endometriose profunda é muito importante.

Isso porque, em condições normais, o intestino grosso contém resíduos fecais e gás, além de um movimento natural e intermitente denominado peristalse. Tais condições geram algumas limitações importantes na investigação de endometriose intestinal e da cavidade pélvica de uma forma em geral.É importante ressaltar ainda que as mullheres são particularmente mais constipadas que os homens, apresentando grande quantidade de resíduos fecais no retossigmóide e no ceco.

Os focos de endometriose profunda que acometem o intestino podem apresentar dimensões variadas, desde alguns milímetros até vários centimétros. Quanto menor a lesão, mais difícil de indentificá-la. Tais lesões aparecem como nódulos aderidos à parede da alça, com crescimento infiltrativo de fora para dentro. Por este motivo, o exame de colonoscopia (que examina o intestino por dentro) pode ser normal em mulheres portadoras de endometriose intestinal. Os focos são mais frequentes no retossigmóide, que é o segmento mais distal do intestino grosso e como já citei,  que habitualmente contém resíduos e gás. Na ultrassonografia transvaginal, o conteúdo das alças gera artefatos na imagem, com zonas de penumbra, como uma "sombra" ou "cortina", impedindo a visualização de estruturas localizadas atrás ou adjacentes a elas. Este efeito, além de atrapalhar na visualização da parede do intestino, também atrapalha na avaliação de outras estruturas pélvicas, como os ovários por exemplo.  Com o intestino vazio, o ultrassonografista consegue, em menor tempo e de forma mais fácil, fazer um rastreamento de focos de endometriose nos múltiplos sítios onde a doença pode aparecer, sobretudo no intestino, minimizando o desconforto que o exame poderia causar ou eventuais lesões de difícil acesso. A ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal é uma excelente modelidade na investigação de múltiplos focos de endometriose no intestino.

Na ressonância magnética este efeito é ainda mais crítico, pois por se tratar de um método estático (as imagens são obtidas e posteriormente avaliadas) não é possível manipular as alças durante a análise para melhorar a capacidade de detecção das lesões. Aqui a sensibilidade do método diminui muito quando, além do conteúdo nas alças, a persistalse (movimento das alças) está exacerbada, pois gera um borramento dos contornos das alças intestinais e das estruturas adjacentes. Para minimizar estes problemas, além do preparo intestinal, adicionamos a injeção intravenosa de uma ampola de antiespasmódico antes do início do exame.

O preparo, habitualmente feito com o uso de laxativos, uma dieta pobre em resíduos e a aplicação de um enema via retal é bem tolerado pelas pacientes. Em  alguns casos pode causar cólicas abdominais, que podem ser minimizadas com o uso do antiespasmódico.

Portanto, se pretende realizar um destes dois exames para investigar uma possível endometriose pélvica, capriche no seu preparo intestinal!!! É chato, eu sei, mas muito útil e fundamental para aumentar a sensibilidade e especificidade dos exames.





quarta-feira, 6 de novembro de 2013

Seu DIU esta bem posicionado?? US 3D transvaginal para avaliação da posição do DIU

US 3D transvaginal para avaliação da posição do DIU na cavidade uterina

A avaliação do DIU após a sua inserção na cavidade uterina pode ser realizada de forma rotineira através de uma ultrassonografia transvaginal convencional. Entretanto, algumas vezes este método não permite uma adequada avaliação da posição real do DIU, uma vez que o mesmo pode estar com o eixo oblíquo, invertido ou mesmo com uma das hastes insinuando-se na porção intramural das tubas ou no miométrio, o músculo que compõe a parede uterina.
A visão tridimensional possibilita melhor análise e nos equipamentos mais modernos é pode ser obtida em questão de alguns minutos.
No exemplo abaixo, a primeira imagem demonstra um DIU em posição correta e a segunda com eixo invertido, oblíquo e com insinuação da haste vertical no segmento intramural da tuba direita.
Um abraço carinhoso,
Luciana

terça-feira, 5 de novembro de 2013

Histerossalpingografia- um método "ainda" muito valioso no estudo da mulher infértil

A histerossalpingografia consiste em um exame radiológico contrastado cujo principal objetivo é a avaliação das tubas uterinas. Apesar de antiga, esta metodologia ainda é extremamente valiosa na propedêutica de investigação da mulher infértil. Dentre todos os métodos de imagem disponíveis, é o único que possibilita de forma mais acurada a avaliação da morfologia (aspecto, mobilidade) e permeabilidade das tubas uterinas (se estão "fechadas" ou obstruídas). Além disso, ainda possibilita a avaliação da cavidade uterina, quando indicada a pesquisa de malformações congênitas, aderências (sinéquias) e lesões com projeção para dentro do útero, como pólipos endometriais e miomas uterinos submucosos.

O exame deve ser realizado entre o 6º e o 11º dias do ciclo menstrual. É muito importante afastar a possibilidade de gravidez antes de sua realização. Durante o uso contínuo de contraceptivos ou outras razões para não estar menstruando é de fundamental importância a orientação de seu médico, consentindo a realização do exame.

O exame é feito em uma sala de radiologia, com a paciente em decúbito dorsal. Atualmente na maioria dos serviços, utiliza-se um cateter flexível, posicionado no colo uterino. O contraste iodado é injetado lentamente e são então realizadas radiografias seriadas da cavidade uterina, do enchimento gradual das tubas e da passagem do contraste para a cavidade pélvica. Após esta fase o cateter é retirado, a paciente orientada a caminhar por alguns minutos e então é realizada a última radiografia, em geral após 7 minutos. Esta última radiografia é muito importante pois será utilizada na avaliação do esvaziamento das tubas, presença de contraste residual, acúmulos de contraste em recessos da cavidade pélvica, etc...

O exame pode ser realizado sob sedação anestésica, porém isso acaba limitando um pouco a sua avaliação, pois a paciente não consegue colaborar com as manobras realizadas (virar de lado por exemplo) e a radiografia tardia costuma ficar prejudicada (é feita muito tempo depois do ideal).

Este exame costuma ser muito temido pelas pacientes, pois em alguns casos pode estar associado a fortes cólicas, sintomas de hipotensão, mal estar etc.. porém, é muito importante frisar, que assim como em qualquer outro procedimento, as reações são individuais, e variam muito de pessoa para pessoa. Quando realizado por um especialista treinado e experiente, costuma ser tranquilo e rápido, com discreto desconforto transitório na forma de cólicas leves que melhoram após o uso de um antiespasmódico.

Em pacientes alérgicas ao contraste iodado, este exame esta contraindicado, pelo risco de eventos alérgicos associados a absorção do meio de contraste pela mucosa vaginal e pelo peritônio pélvico. Alternativamente pode-se utilizar uma profilaxia com medicamentos apropriados nos casos de potencial risco alérgico ou ainda um contraste a base de gadolínio, o mesmo utilizado nos exames de ressonância magnética. Entretanto, este contraste não é tão radiopaco (branco) como o iodo, o que limita bastante a interpretação das imagens. Além disso não são todos os serviços que o utilizam.

Bom, espero ter ajudado vocês a desmistificar um pouco este exame tão mal falado e temido pelas pacientes e a conscientiza-las da sua importância no contexto da infertilidade. Um abraço carinhoso, Luciana